Kon です。インターンシップの仕事で、数カ国の健康保険制度について調べていました。今日は、そのリサーチを通じて印象に残った事を記しておこうと思います。
日本はご存知のように、「国民皆保険」が浸透しています。私たちは、被保険者として保険料を納め、病院受診時に自己負担分を払っています。患者の立場からだと、「保険料を支払うことによって、少ない自己負担（大抵は30％）で診療を受けられる」という制度です。保険料ばかり支払って病院にはかからない健康な人にとっては、一見、損をしているように見えるかもしれませんが、いざ病気になったときの「保険」です。
これだけなら、民間保険でも同じ役割を果たせると思いますが、民間が同じことをした場合、利益を確保するために、医療費のかからない健康な人を優遇することになるのは必然だと思います。健康な人は安い保険料、病気がちの人は高い保険料を払うか、そもそも保険に入れなくなる可能性もあります。国民皆保険制度では、保険料は被保険者の健康ではなく、所得をベースに算出しています。所得の低い人は安い保険料、所得の高い人は高い保険料になります。つまり、国民皆保険制度は、「所得の再分配」という役割も果たしている面もあると思います。その結果、保険適応外の先端医療は適用されませんが、それなりの質の医療を所得の低い人でも受けられるようになっています。「医療の平等性」についても日本の医療制� ��は実行しているように思います。
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しかし、所得の再分配を行うことは、コストパフォーマンスには直結しないと思われます。自己負担額の割合を減らしたり、自己負担の限度額を設けたりすると競争が働きにくいので、公的に値段を決めない限りは一般に値段が高くなりがちになってしまいます。自己負担額が少なければ、「どうせ30％しか払わないなら、一応、受診しておこうかなぁ」と考える人達もいるのではないかと思います。
加えて、医療の分野には「情報の非対称性」が存在するため、患者さんは医療の質が値段に相当するものか、なかなか判断が付きにくいのが現状だと思います。これも競争原理が働きにくい理由だと思います。そのため、語弊があるかもしれませんが、日本ではざっくり政府が医療の値段を決めてしまっているのかもしれま せん。
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現時点では、「名医の手術もヤブ医者の手術も同じ値段でいいの？｝、といった問題が生じるのかもしれませんが、オープン価格にしても正当な値段は見つけにくいのだと思います。ベストではないかもしれませんが、現実的にはよりベターな制度だと思います。また、レセプト審査はある面で情報の非対称性を緩和していると思います。医療機関は患者さんから自己負担分の診療報酬を受け取り、残りの7割は保険者に請求しています。そのときの明細書がレセプトですが、保険者は、ただ請求されるがまま支払うわけではなく、正当な請求かどうか審査しています。あまりにいい加減な診療を行っていると、レセプト審査に引っかかって、医療機関はもらえるはずの診療報酬をもらえなくなる、と聞いたことがあります。（実際、 以前、脚の靱帯手術を受けた際、「必要のない治療」だと保険者が判断し、一部治療費の払い戻しを受けた経験があることを思い出しました。）言い換えると、この時点で、国民皆保険制度は最低限の医療の質を保つことにも役立っていると思います。医師作成の必要書類も多く、医師にとっては面倒かもしれませんが、面倒だからこそ、安易に高額な医療を行うことへの抑制力になるのかもしれません。
もちろん、現行の国民皆保険制度のデメリットもあると思います。よく言われているのが、新しい医療への対応です。政府が保険診療の範囲を決めるため、十分なエビデンス（証拠や論拠）が必要となり、海外では普通に行われている医療が日本の保険診療ではできなかったりする場合です。
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一方、アメリカでは、現在、約4700万人に上る無保険者の解消を目指す医療保険改革が天王山を迎えています。改革を内政の最優先課題と位置づけるオバマ大統領は、先月、「年内に実現させる！」と宣言しています。しかし、財政赤字を拡大させることなく、改革の費用をどう捻出するのかという難題に明確な処方箋は示されてはいません。「改革は4700万人の無保険者だけでなく、すべての米国人のためのものだ」。オバマ大統領は強調しています。
アメリカは、日本のような国民皆保険制度がなく、企業が従業員に提供する民間保険が中心ですが、先進国で最も高いという医療費の高騰で企業の負担が重くなり、勤め先から支給を打ち切られたりリストラされたりして、保険を失う人が続出していています。フロリダはいまも10％程度の失業率です。無保険者の増加が結果的に医療コストを押し上げ、新たに無保険者を生む悪循環ともなっています。
しかも、メディケア（高齢者向け）、メディケイド（低所得者向け）の公的医療保険の財政支出は、史上最大の財政赤字を膨らませる最大の要因でもあります。オバマ大統領の医療保険改革は、医療費削減によって民間保険のコストダウンを図ると同時に政府運営の保険を新設するという事実上の国民皆保険化を促すものです。
費用の概算は10年間で約１兆ドル（約94兆円）。財政赤字の増加を招かないことを条件として、オバマ大統領は公的保険のコスト削減と富裕層向けの増税で工面する方針を示しています。下院民主党は先月、世帯の年収35万ドル以上の富裕層向けの増税、医療保険を従業員に提供しない雇用主への罰金−などを財源とする法案を発表しました。しかし、野党共和党は「労働者の雇用減少を招く」と反発。民主党内でも増税に抵抗する財政保守派が見直しを求めている状態です。上院も、契約増加の恩恵を受ける保険業界への課税など独自法案の取りまとめが難航しています。
アメリカにとって医療保険改革は「ルーズベルト大統領以来、歴代大統領が口にしながら、実現できなかった」（オバマ大統領の）悲願のテーマです。ビル・クリントン政権も国民皆保険化を目指しましたが、医療業界や共和党の反対に遭い挫折しています。このクリントン政権時の Health and Human Services （健康・福祉省）のSecretary （日本でいう厚生労働大臣）が、現在の私達が通う大学の学長であるDonna E. Shalala 女史です。様々な面で、目が離せない問題です。Kon ・Cow にとっては、特に来年の卒業以降に働き始める際に、Benefit として会社から支給される保険については、大きな問題だと思います。Kon とCowは以前、米系のそれぞれ別の製薬会社に勤務したことがあり、政府・民間との攻防も見所の一つです。
カナダは、医療保険についてはとても手厚いものの、近年、財政管理がうまく行かず、各州毎に、保険料が異なっているようです。オンタリオ・ケベック・アルバータ州 等は他の州と比較して、財政的は安定しているようです。
ブラジルは、国民皆保険制度はあるものの、強制加入にはなっておらず、加入率の低下や貧困層の待遇に頭を悩ませているようです。
中国は、2011年を目指し、国民皆保険制度に取組んでいます。全国民の90％をカバーしようとしているものの。2008年時点で13億人超の人口がおり、その現実性は、一体どの程度になるのでしょうか。
医療保険については、社会保障の一部・セイフティネットとして捉える面もあり一筋縄では行かないような面もあるでしょう。リサーチの際に、アメリカで進まない理由のひとつに、富裕層が高度な治療を受ける際の待ち時間を挙げていました。現行の民間の保険であれば、お金だけ積めば、すぐにでも治療が受けられる。しかし、皆保険では、どれだけ待つかは他の患者さんと平等になります。こんなところにも、格差が潜んでいるのですね。
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